2020年10月25日，中国社会保障学会与社会科学文献出版社共同发布了《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告(2020)》。蓝皮书透露：截止2019年底，全国参保率达到约97%，全民医保“应保尽保”的目标接近实现。我国已经构建起了世界上最大的医疗保障体系。
如何守住群众的“救命钱”，让每一分钱都应用尽用？市医疗保障局通过落实主体责任、建立落实工作机制、实现源头治理，聚焦重点领域，打赢系统治理“攻坚战”。自7月开展重点行业领域突出问题医保系统治理工作以来，共检查定点医药机构203家，涉及违规费用28.75万元，其中已整改119家，9家（诊所）中止协议1个月、1家（诊所）中止协议2个月，已向市纪委监委移交查实问题线索2条，向卫健部门移送2起违规案例。
本报记者 缪英 文/图
谋定而后动 及时回应群众关切
谋定而后动——哪些问题群众反映强烈，哪些问题是民生领域的重点？
为有的放矢开展专项整治，5月26日，都江堰市重点行业领域突出问题医保系统、卫健系统治理工作启动会在市委礼堂召开。会上，市卫健局、市医保局印发了工作方案，明确了治理范围、内容、步骤、要求等。据悉，从今年5月起至12月底，我市对全市范围内的医保定点医疗机构开展重点行业领域突出问题系统治理，聚焦医疗机构“大处方、泛耗材”等突出问题，紧扣“两个紧盯”（紧盯医用高值耗材、药品使用，重点整治耗材、药品过度使用等，提升医疗服务水平、加强医德医风建设，解决群众“看病贵”的问题；紧盯医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，着力构建长效监管机制），坚持“五个结合”（把重点行业领域突出问题系统治理与打击欺诈骗保、创新医保治理能力、川西北生态经济区医保协同发展、常态化整治形式主义官僚主义、整治漠视侵害群众利益问题相结合），实施“六个系列”（开展一系列活动、实施一系列检查、推进一系列创新、举办一系列宣传、制定一系列制度、公布一系列举报渠道），扎实推进系统治理工作见成效。
8月25日，市医保局在石羊镇开展了“听患者之声、连患者之心”医保系统治理坝坝会，与会的参保群众围绕日常就医诊疗、待遇享受、服务保障等方面进行了现场提问，现场共收集意见建议14条，相关部门进行了一一回应，并就群众反映的问题建立台账清单，一一进行整改，在今后的工作中带着问题强措施、收集建议促提升，更好地为我市参保群众服好务。在专项整治中，市纪委监委注重发挥部门职能监督作用，加强快查快办机制，减少问题处置中间流转环节，及时回应群众关切。
织密监督网 攻坚短板和薄弱环节
织密监督网——明确了重点和方向后，专项整治工作立即全面铺开，并逐步深入至基层末梢。
主动作为，全力开展自查自纠。10月底，全面完成对全市172家定点医疗机构（包含医院、门诊部、诊所）自查自纠工作，其中59家医疗机构共自查病历9969份，查找出药品医用耗材购销存不符、不合理住院、不合理诊疗、违规收费、违反协议及其他违法违规行为6个方面问题，违规次数2842次，涉及违规金额17.59万元已全部追回。
强化监督检查，巩固监管体系。完善监管前置和可疑筛查，对违规行为提前预判，靶向施策，确保基金监管不留死角。创新推进医保“互联网+监管”管理模式，自今年4月以来，先后将全市230余家定点医药机构纳入远程监控系统，发现可疑数据15条，并开展现场检查处理。建立医保大数据挖掘系统，实现对定点医疗机构超总控、超次均、超天数及同期数据指标对比等异常指标的预警，为实现医疗精准管控提供强有力支撑。精准专项审计，引入第三方会计师事务所，已完成对14家定点医疗机构就医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理、医保费用支付等开展第三方专项审计，进一步规范医疗服务行为。
全力出击，扎实开展现场检查。开展部门联合检查，联合检查由市医保局、市卫健局、市审计局、市市场监管局选派业务骨干共同参与，通过深入到病区宣传医保法律法规，查看病历及药品、耗材进销存、回访病人等形式，重点对医疗行为、医疗费用真实性及合规性进行了专项检查，现场下发《稽核告知书》，要求医疗机构建立问题台账，认真进行整改，及时进行查漏补缺。开展区域协同监管，市医保局联合阿坝州医保局，对定点医疗机构异地住院病历开展交叉审核。立查立处见成效，全年共检查两定机构858家次，现场检查率151%。整改304家次，中止服务协议41家，追回违规费用70.47万元，违规机构支付违约金106.63万元。
创新监督模式 标本兼治推动建章立制
民生聚人心——登录“都江堰市医疗保障局”微信公众号，一条条关乎民生问题的信息推送；阅读“政策指南”，一篇篇涉及群众身边“超实用”的解读，以及一个个“粉丝”的点赞，一条条读者肯定的留言，体现了对都江堰市医疗保障工作的信赖。
市医疗保障局采取线下抓重点，线上扩范围，形成基金安全宣传全覆盖、常态化，全方位的良好氛围。2020年，“八进”现场宣传全覆盖，通过公布监督举报电话及邮箱，设立集中接访点、发放宣传资料、播放宣传片、重点宣传医保基金监管相关法律法规、医保政策和服务管理规定等，活动覆盖全市11个镇（街道）、166个社区、563家定点医药机构；开通线上举报渠道等，就看病难、看病贵，大处方、泛耗材、医疗服务及治疗效果等进行面对面交流，集中宣传欺诈骗保违规行为打击成效，对问题提前摸排治早治小，收集社情民意和举报线索；进一步引导群众树立“医保基金为人民、基金安全人人护”的新理念，开展专题警示教育，组织定点医疗机构负责人开展警示教育培训；配合市纪委监委和成都市医保局开展“阳光回应·线上坝坝会”活动，现场收集、解答群众的热点问题和意见建议。
市医保局相关负责人介绍，2020年，市医保局研究制定了《都江堰市重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》、《“敲警钟、防骗保、大治理、促安全”重点行业领域突出问题医保系统治理宣传活动方案》和《2020年都江堰市医保基金专项治理工作方案》等文件，只为完善医疗保障基金监管体系，推进重点行业领域突出问题系统治理，建立强化长效监管机制，提升医保监管队伍业务水平。
